Prolapsus génital chez la femme : le traitement par promontofixation

Qu'est-ce qu'un prolapsus génital ?

On parle de prolapsus génital — parfois appelé « descente d'organes » — quand un ou plusieurs organes du petit bassin descendent et appuient sur la paroi du vagin, voire sortent par l'orifice vaginal. Les organes concernés sont le plus souvent la vessie, l'utérus et le rectum.

Le plancher pelvien, c'est l'ensemble des muscles et des ligaments qui soutiennent ces organes, comme un hamac. Quand ce soutien s'affaiblit, les organes glissent vers le bas. C'est un problème fréquent, en particulier après la ménopause, et il ne faut ni en avoir honte ni le considérer comme une fatalité : des solutions existent, de la rééducation à la chirurgie.

Les différents types de prolapsus

On distingue le prolapsus selon l'organe qui descend :

La cystocèle : c'est la vessie qui descend et appuie sur la paroi avant du vagin.

La rectocèle : c'est le rectum qui descend et appuie sur la paroi arrière du vagin.

Le prolapsus utérin : c'est l'utérus lui-même qui descend dans le vagin.

Le prolapsus du dôme vaginal : après une hystérectomie (ablation de l'utérus), c'est le sommet du vagin, qu'on appelle le « dôme », qui descend.

L'entérocèle : plus rare, c'est l'intestin grêle qui descend entre le vagin et le rectum.

Il est fréquent que plusieurs compartiments soient atteints en même temps : on parle alors de prolapsus multi-compartimental.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes varient d'une femme à l'autre, et ils ne sont pas toujours proportionnels à l'importance de la descente. Les plus fréquents sont :

Une pesanteur dans le bas-ventre ou une sensation de tiraillement vers le bas.

Une sensation de boule dans le vagin, ou l'impression que « quelque chose sort », surtout en position debout, à la marche ou en fin de journée. Cette gêne s'améliore en général en position allongée.

Des troubles urinaires : envies pressantes d'uriner, fuites à l'effort (toux, rire, port de charge), difficulté à uriner, impression de ne pas vider complètement sa vessie, infections urinaires à répétition.

Des troubles de la défécation : constipation, impression de ne pas vider complètement le rectum, besoin d'appuyer avec les doigts pour réussir à aller à la selle.

Une gêne ou une douleur pendant les rapports sexuels, ou une appréhension à leur égard.

Parfois des douleurs lombaires ou pelviennes, surtout en fin de journée.

Pourquoi cela arrive-t-il ? Causes et facteurs de risque

Le prolapsus résulte le plus souvent d'un affaiblissement progressif des muscles et des ligaments du plancher pelvien. Les principaux facteurs de risque sont :

Les accouchements par voie vaginale, surtout quand ils sont nombreux, quand le bébé est de poids élevé ou quand l'accouchement a été difficile.

L'âge et la ménopause : la baisse des œstrogènes fragilise les tissus de soutien.

Le surpoids et l'obésité, qui augmentent la pression dans l'abdomen.

La constipation chronique et les efforts de poussée répétés.

La toux chronique.

Le port répété de charges lourdes.

Une prédisposition familiale : certaines femmes ont des tissus naturellement moins résistants.

Des antécédents de chirurgie pelvienne, notamment une hystérectomie.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic se fait en consultation, en deux temps. D'abord, le médecin écoute les symptômes et leur retentissement sur la vie quotidienne. Ensuite, il réalise un examen clinique : un examen gynécologique, au repos puis en demandant à la patiente de pousser (manœuvre de Valsalva), pour voir quels organes descendent et jusqu'où.

Pour décrire l'importance de la descente de façon précise et reproductible, on utilise une classification internationale, la classification POP-Q. Expliquée simplement, elle comporte cinq stades : le stade 0 signifie qu'il n'y a pas de prolapsus ; le stade I correspond à une descente légère ; le stade II, à une descente qui arrive au niveau de l'entrée du vagin ; le stade III, à une descente qui dépasse l'entrée du vagin ; le stade IV, à une extériorisation complète.

Selon les symptômes, un bilan associé peut être proposé : un bilan urodynamique (qui mesure le fonctionnement de la vessie) en cas de troubles urinaires, une échographie, et la recherche d'une incontinence urinaire dite « masquée » — c'est-à-dire une incontinence que le prolapsus lui-même cache, et qui peut se révéler une fois le prolapsus corrigé. Avant toute chirurgie, un bilan préopératoire et une consultation d'anesthésie sont également réalisés.

Les traitements sans chirurgie

Quand les symptômes sont modérés, ou en attendant une décision chirurgicale, plusieurs traitements conservateurs peuvent aider :

La rééducation périnéale : des exercices guidés par un kinésithérapeute pour renforcer les muscles du plancher pelvien, apprendre à bien pousser et protéger son périnée dans les gestes du quotidien.

Le pessaire : un petit dispositif en silicone, placé dans le vagin, qui soutient les organes et les maintient en place. Il est amovible, doit être adapté à chaque patiente et fait l'objet d'un suivi régulier.

Des mesures d'hygiène de vie : perte de poids en cas de surpoids, traitement de la constipation et de la toux, éviter le port de charges lourdes.

Un traitement local par œstrogènes, après la ménopause, peut être proposé par le médecin pour améliorer la qualité des tissus vaginaux.

Quand la chirurgie se discute-t-elle ?

La chirurgie se discute quand les symptômes gênent la vie quotidienne malgré les traitements conservateurs, quand le pessaire est mal toléré ou insuffisant, ou quand le prolapsus est important. C'est toujours la patiente qui décide, après avoir reçu une information complète sur les bénéfices attendus et les risques de chaque option. Il n'y a pas d'urgence à opérer un prolapsus, sauf exception : on prend le temps de la réflexion.

La promontofixation : en quoi consiste-t-elle ?

La promontofixation est une intervention qui « raccroche » le sommet du vagin — ou le col de l'utérus quand l'utérus est conservé — à un repère osseux solide du bassin, le promontoire sacré, c'est-à-dire la partie avant du sacrum, au fond du bassin. La fixation se fait à l'aide d'une bandelette en matériau synthétique (en polypropylène), qui joue en quelque sorte le rôle des ligaments affaiblis et redonne au vagin sa position et son axe naturels.

On parle de sacrocolpopexie quand le vagin est fixé après une hystérectomie, et de sacrohystéropexie quand l'utérus est conservé et que la fixation se fait sur le col utérin.

Pourquoi la promontofixation est-elle la référence pour l'étage apical ?

L'étage apical, c'est le sommet du vagin : c'est en quelque sorte la « clé de voûte » du plancher pelvien. Quand il descend, il entraîne souvent les autres compartiments avec lui. C'est pourquoi corriger solidement cet étage est essentiel, et c'est là que la promontofixation est le traitement de référence.

Ses avantages sont les suivants : des résultats anatomiques durables, car la fixation au promontoire est solide ; la restauration de la profondeur et de l'axe naturel du vagin ; la possibilité de traiter en même temps les compartiments antérieur (vessie) et postérieur (rectum) ; et la préservation de la fonction sexuelle, car contrairement à certaines techniques par voie vaginale, elle ne rétrécit pas le vagin. Enfin, elle est réalisée par petites incisions, sous cœlioscopie.

Comment se déroule l'intervention ?

L'intervention se fait sous anesthésie générale, par cœlioscopie : le chirurgien travaille à travers quelques petites incisions dans le ventre, guidé par une caméra. Il remet d'abord les organes en place, puis fixe le sommet du vagin — ou le col de l'utérus quand l'utérus est conservé — à un repère solide du bassin, le promontoire sacré, à l'aide d'une fine bandelette en matériau synthétique. Cette bandelette joue le rôle des ligaments affaiblis et maintient les organes dans leur position naturelle, sans rétrécir le vagin.

La même intervention peut aussi être réalisée avec assistance robotique, selon le même principe.

La durée de l'intervention est en général de 2 à 3 heures, et la durée d'hospitalisation est en général d'une à deux journées.

Quels sont les risques et les complications possibles ?

Comme toute chirurgie, la promontofixation comporte des risques, que le chirurgien explique en consultation avant l'intervention :

Les risques communs à toute chirurgie : saignement, infection, et, rarement, lésion d'un organe voisin (vessie, rectum, uretères, vaisseaux).

L'exposition de la bandelette dans le vagin (parfois appelée érosion) : la bandelette peut devenir visible ou palpable dans le vagin, ce qui peut nécessiter un traitement local ou, plus rarement, une reprise chirurgicale.

Des douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunie) ou des douleurs pelviennes persistantes.

Des troubles de la défécation, notamment une constipation.

L'apparition ou la persistance d'une incontinence urinaire : une incontinence jusque-là masquée par le prolapsus peut se révéler une fois le prolapsus corrigé.

La récidive du prolapsus ou la descente d'un autre compartiment avec le temps.

La conversion en chirurgie ouverte : rarement, si des difficultés techniques surviennent, le chirurgien peut décider de passer à une incision classique pour terminer l'intervention en sécurité.

Après l'intervention : suites et convalescence

Les suites sont en général simples. La sonde urinaire est retirée en général le lendemain de l'intervention. La marche est reprise dès le jour même ou le lendemain. Les douleurs sont en général modérées et calmées par des antalgiques. De petits saignements vaginaux peuvent persister pendant quelques jours.

La reprise des activités se fait progressivement. Il faut éviter les efforts lourds et le port de charges en général pendant 6 semaines, et les rapports sexuels sont en général à éviter pendant environ 6 semaines, selon l'avis du chirurgien. Un suivi en consultation permet de contrôler la cicatrisation vaginale et la bonne position des organes.

Quand consulter ?

Il faut consulter quand on ressent une pesanteur pelvienne, une sensation de boule dans le vagin, des troubles urinaires ou de la défécation, ou une gêne pendant les rapports. Il ne faut pas attendre que le prolapsus s'aggrave : une consultation permet d'évaluer la situation et de proposer une solution adaptée, qu'elle soit conservatrice ou chirurgicale.

Un traitement choisi pour chaque patiente

Le choix du traitement — rééducation, pessaire ou chirurgie, et le type d'intervention — est toujours individualisé : il se décide après un examen complet, en tenant compte de vos symptômes, de votre âge, de votre état de santé, de vos antécédents et de vos attentes. Si vous vous reconnaissez dans les symptômes décrits dans cet article, une consultation permet de faire le point et de discuter de la solution la mieux adaptée à votre cas.

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